LA ADDOMINOPLASTICA : LE NUOVE TECNICHE

L’addome può essere flaccido e cadente  oppure  gonfio e teso , magro e pieno di smagliature, oppure obeso; ogni problema richiede una diversa soluzione.Negli ultimi anni lo studio della vascolarizzazione ematica e linfatica della pareteaddominale e la combinazione di nuove tecniche di liposuzione hanno rivoluzionato questo tipo di intervento , migliorando i risultati e riducendo le complicanze che fino a poco tempo fa’ erano piuttosto frequenti . 

Le due procedure che si attuano per gli in estetismi dell’addome sono la Liposuzione ( o lipoplastica), che ci  permette di sgrassare l’addome e la Addominoplastica, che ci permette  di eliminare un eccesso di pelle e di mettere in tensione un addome flaccido, con l’ausilio di una plastica dei muscoli retti addominali per rafforzare la parete muscolare  . Le due metodiche, che prima venivano attuate separatamente , oggi sempre più spesso vengono applicate in contemporanea , con opportuni accorgimenti, con risultati decisamente superiori rispetto al passato.

La Liposuzione  Addominale (Lipoplastica)

Si effettua con cannule collegate ad un aspiratore e nell’addome permette di modellare anche il punto vita. Si pratica isolatamente quando vi è buona qualità della pelle,senza flaccidezza  pannicolo adiposo medio o spesso , parete muscolare non rilasciata (senza diastasi dei retti).

                                                                                 Indicazione alla Liposuzione ( lipoplastica )isolata.

La  Addominoplastica

Si parla di addominoplastica  quando si  elimina tutta la pelle che sta ad un livello  sottostante all’ombelico e si   può accompagnare  alla   plastica ombelicale (cioè ;  si isola l’ombelico ,  si trazione la pelle sovraombelicale verso il basso ,fino a suturarla su una linea sovrapubica bassa (simile ad una incisione per taglio cesareo, dopo aver confezionato una asola attraverso cui si fa’ passare l’ombelico stesso, ritagliato). Naturalmente  questo si può fare quando vi è un tale eccesso di pelle che ,anche eliminando  tutta la pelle che sta’ sotto l’ombelico quella sopraombelicale è tanto abbondante  ed elastica che può scivolare verso il basso coprendo agevolmente tutta  la perdita di tessuto.

ADDOMINOPLASTICA:  Lo scollamento    l’eccesso di tessuto    La resezione, la plastica dell’ ombelico e la sutura

LA MINIADDOMINOPLASTICA

Si parla  di Miniaddominoplastica , quando  non vi è una tale abbondanza di pelle  sovraombelicale  da poter essere  trazionata in basso a  sostituire una asportazione completa della pelle sottombelicale ;si procede, quindi , alla asportazione di quantità variabili di cute sottoombelicale senza effettuare l’asola per la plastica dell’ombelico. In tal caso l’ombelico rimane al suo posto e viene trazionato in basso.

In effetti si è visto che la liposuzione addominale (lipoplastica) sgrassando la cute addominale , ne determina un aumento di elasticità , permettendo uno stiramento maggiore senza scollare la pelle stessa dai piani profondi ; questa osservazione ha completamente rivoluzionato l’intervento , aprendo alle tecniche miste associate , (addominoplastica  e liposuzione) che prima erano considerate  rischiose ed ora non lo sono più se si rispetta l’accorgimento di non scollare   la cute addominale dagli strati profondi al di fuori di uno stretto tunnel centrale  .

La  associazione di liposuzione ed addominoplastica si chiama Lipo -addominoplastica  

La associazione di liposuzione e miniaddominoplastica,sichiama :Lipominiaddominoplastica.

Un altro termine con cui occorre familiarizzare è Plastica dei Retti, che si riferisce alla correzione di quello sfiancamento  muscolare della parete conseguente alla gravidanza , che rende l’addome apparentemente gonfio e sporgente e che è indipendente sia dall’eccesso di grasso che di pelle e che frequentemente occorre effettuare per ottenere un buon risultato dalla chirurgia..

Plastica dei muscoli retti per rafforzare la parete muscolare dell’addome

 Riepilogando, esistono molte  possibili combinazioni di  inestetismi dell’addome , ma, COME ABBIAMO VISTO, i parametri da considerare sono tre:

A)   Lo spessore dello strato di grasso (che si riduce con la liposuzione).

B)    La flaccidezza della pelle (cioè l’eccesso di pelle, che può coesistere o meno con un aumento dello spessore del grasso), che si elimina con la asportazione chirurgica .

C)    Il cedimento della parete muscolare che determina gonfiore e sporgenza dell’addome ,anche in assenza di aumento dello strato di grasso e di flaccidezza cutanea. ; questo , fenomeno , spesso conseguenza delle gravidanze,  non si elimina  con la ginnastica, che ,anzi, può aggravarlo, ma con una plastica dei muscoli retti dell’addome , che si presentano  tra loro divaricati (diastasi)  e che vengono avvicinati con una sutura , determinando l’effetto di una ‘panciera’ interna.

Un altro aspetto da considerare  nella programmazione chirurgica è la particolare anatomia vascolare  sia sanguigna che linfatica della parete addominale , che ci impone determinate procedure obbligate e variazioni tecniche considerevoli rispetto al passato.

Sistema circolatorio linfatico della parete addominale

Se si traccia una linea orizzontale passante per  l’ombelico e si divide l’addome in una metà superiore ed una inferiore , si vede che tutta la vascolarizzazione  linfatica della metà superiore fa capo ai linfonodi ascellari e quella della metà inferiore ai linfonodi inguinali

Circolo linfatico addominale

 

Ne consegue che la incisione orizzontale bassa , da cui inizia l’intervento,  non deve interrompere i collettori linfatici principali che vanno ai linfonodi inguinali , che si trovano nello strato di grasso profondo, sotto la fascia superficiale di Scarpa e, quindi, deve mantenersi superficiale e così lo scollamento dei tessuti fino all’ombelico , che deve essere superficiale lasciando in basso  uno strato di grasso profondo che contiene i vasi linfatici ; questo accorgimento elimina il rischio di sieromi da interruzione del drenaggio linfatico .

  conservazione del grasso profondo in  basso (zona sovrapubica).

Sistema circolatorio arterovenoso cutaneo della parete addominale

Oltre l ‘80% della circolazione arteriosa cutanea  della parete addominale dipende dai rami perforanti delle arterie  intercostali  e delle arterie epigastriche  superficiali superiore ed inferiore.

 Questi rami arteriosi  perforanti vengono irrimediabilmente distrutti da uno scollamento totale della pelle dagli strati profondi, con grave rischio per la vitalità del lembo addominale  . Ecco dunque la necessità del TUNNEL CENTRALE DI SCOLLAMENTO,corrispondente ad un corridoio di sicurezza  largo 8-10 cm , dove si può fare lo scollamento ed anche realizzare la plastica dei retti dall’alto in basso., fino alla regione sovrapubica, senza correre alcun rischio di devitalizzazione., perché è compreso nello spazio libero presente tra i rami perforanti paraombelicali della arteria epigastrica superficiale fra i due lati della linea mediana.

Questo scollamento ridotto è sufficiente anche alla effettuazione di una addominoplastica completa purchè si accompagni alla liposuzione dell’addome , che non determina interruzioni significative di questi vasi.

Ecco,dunque,che nasce il concetto di Lipoaddominoplastica con Tunnel centrale di scollamento.

Negli inestetismi dell’addome esistono molte situazione che richiedono strategie diverse ; proviamo a fare un riepilogo delle varie tecniche

CLASSIFICAZIONE DELLE TECNICHE NRGLI INESTETISMI ADDOMINALI:

A)   LIPOPLASTICA (LIPOSUZIONE)  ISOLATA : quando vi è buona qualità della pelle , strato di grasso medio o spesso , non diastasi dei muscoli retti.

B)  LIPO- MINIADDOMINOPLASTICA TIPO 1 

Liposuzione e addominoplastica : quando vi è media o alta flaccidezza cutanea solo nella regione sottoombelicale con o senza allargamento dei muscoli retti. In questo caso si fa la liposuzione di tutto l’addome e si asporta una ellisse di pelle con uno strato di grasso superficiale , (lasciando integro lo strato profondo) nella zona sovrapubica (vedi zona ombreggiata). Se vi è divaricazione dei muscoli retti , in questa zona , allora si asporta uno strato di grasso sopra questi muscoli e si fa la plastica dei retti in reg  sottoombelicale . L’ombelico risulta , alla fine , trazionato in basso .

 

Prima e dopo mini-lipoaddominoplastica tipo 1

 

 C) LIPO-MINIADDOMINOPLASTICA  TIPO 2

Trova indicazione in pazienti con ombelico in sede elevata , flaccidezza  cutanea alta o media sull’addome superiore ed inferiore , diastasi dei retti addominale (indebolimento della parete muscolare). Dopo la liposuzione si pratica una miniaddominoplastica staccando l’ombelico  e riposizionandolo di 2-3 cm più in basso , dopo aver effettuato la plastica dei retti, lungo il solito tunnel epigastrico.

 

D) LIPO-MINIADDOMINOPLASTICA TIPO 3

Si effettua in pazienti con con notevole flaccidezza cutanea in reg sopra e sottoombelicale , in cui manca un eccesso di pelle da trazionare in basso , a causa della posizione alta dell’ombelico. Dopo la liposuzione , un tunnel di scollamento centrale e la plicatura dei muscoli retti , si tira giù il lembo addominale quanto basta e si fa la asola per far riemergere l’ombelico , chiudendo l’orifizio originale dell’ombelico a 3-4 cm dalla cicatrice orizzontale inferiore.

                                                                            Prima e dopo  lipo-miniaddominoplastica di tipo 3

 E) LIPO-ADDOMINOPLASTICA CON STRETTO TUNNEL CENTRALE

E indicata in pazienti con flaccidezza cutanea su tutto l’addome , con o senza diastasi dei muscoli retti. Dopo la liposuzione l’ombelico viene isolato e la pelle sottoombelicale asportata preservando lo strato di grasso profondo ; si realizza  un tunnel  epigastrico centrale di scollamento fino al bordo costale , largo max 10 cm ed attraverso di esso si effettua la plastica dei retti., preservando i vasi perforanti, che sono localizzati a solo 2 cm dai margini interni dei muscoli retti.Questa dissezione selettiva ristretta sostituisce la ampia dissezione epigastrica della addominoplastica tradizionale , con maggiore sicurezza ed assenza di complicanze.  Inoltre la conservazione dello strato profondo di grasso in regione sovrapubica evita la comparsa di sieromi.

La liposuzione permette un notevole assottigliamento del lembo addominale , evitando un eccessivo scollamento causa di devascolarizzazione , potendosi, appunto, limitare lo scollamento al solo tunnel centrale., così come il mantenimento di uno strato di grasso profondo permette una migliore conservazione dei plessi vascolari , linfatici e nervosi dell’addome ; ne risulta un trauma chirurgico minore con scomparsa dei fenomeni di ematomi e necrosi


L’addominoplastica: Dove, Come ,Quando: L’intervento si effettua in anestesia generale superficiale o spinale e dura circa tre  controllato dai comuni analgesici.

Gli Imprevisti: Sono  quelli comuni  a tutti i tipi di chirurgia. In questo caso , considerando gli ampi scollamenti da effettuare, si possono verificare nel periodo post-operatorio delle raccolte di siero, che bisogna far fuoriuscire dalla ferita chirurgica e che possono allungare i tempi di guarigione. Allo stesso modo qualche infezione della ferita può aumentare il numero delle medicazioni. La cicatrice, nella stragrande maggioranza dei casi è di buona qualità. In ogni caso è sempre nascosta dagli indumenti intimi, perché ha lo stesso decorso di quella del taglio cesareo.In caso di allargamento o irregolarità, si può ritoccare.

            

 


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